AUTOCERTIFICAZIONE ASSENZA di CONDANNE PENALI ecc.
(Art. 46 - lettere aa) bb) cc) ee) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

	Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a in _________________________________________ il _______________________________
residente in __________________ Via ___________________________ n. _____ tel. ____________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000
D I C H I A R A  d i(1)
 1)	non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
 2)	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
 3)	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato__________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
 4)	avere la qualità di vivenza a carico di ________________________________________________  	nato/a in __________________________________ il ___________________________________
	residente in ____________________________________________________________________
	rapporto di parentela _____________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________;
 5)	______________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________.
	
      La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri (2) _________________.
	Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data ___________________ 			________________________________________(3)
							  Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(1) Cancellare le voci che non interessano.
(2) Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(3) La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.