AUTOCERTIFICAZIONE dei DATI CONTENUTI nei REGISTRI dello STATO CIVILE
(Art. 46 - lettera dd) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

	Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a in _________________________________________ il _______________________________
residente in _________________ Via __________________________ n. _____ tel.______________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000
D I C H I A R A(1)
 1)	di essere nato/a in ___________________________________ in data _____________________;
 2)	di aver contratto matrimonio nel Comune di _____________________________________ 		in data ________________________ con ____________________________________________ 		nato/a in ___________________________________ il _______________________________
		e di avere il seguente regime patrimoniale dei beni:  □ comunione   □ separazione;
				       sentenza
 3)	che con  ------------------------------------------- del Tribunale di _______________________________
			     provvedimento di omologazione
									        consensuale
	in data _____________ è stata dichiarata la separazione -----------------------  dei coniugi ________
									       giudiziale
	_____________________________________________________________________________;
 4)	che in data ___________________, ________________________________________________
	ha______ presentato ricorso al Tribunale di ___________________________________________
				       lo scioglimento
	per ottenere   ------------------------------------- del matrimonio di ______________________________
			      la cessazione degli effetti civili
	con __________________________________________________________________________;
 5)	di aver acquisito la cittadinanza italiana in data _______________________________________;
 6)	di aver perduto la cittadinanza italiana in data ________________________________________;
 7) di aver effettuato la richiesta di pubblicazioni matrimoniali in data __________________       unitamente a	_____________________________________________________________________
	nato/a in _____________________________________ il _______________________________;
 8)	che con atto in data ___________ rep. n. __________ a rogito del Notaio Dr. ________________
	_________________________________ del Distretto notarile di __________________________
				                   stipulato convenzioni matrimoniali
     gli sposi __________________________________ hanno  ---------------------------------------------------.
				           scelto il regime della separazione dei beni
 9)	______________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________.
	
      La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(2) __________________.
	Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data ___________________ 			__________________________________________(3)
							  Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
(1) Cancellare le voci che non interessano.
(2)  Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(3) 	La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.