AUTOCERTIFICAZIONE  di STATO CIVILE
(Art. 46 - lettera e) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

	Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a in______________________________________________  il __________________________
residente in _________________ Via__________________________  n._____ tel._______________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000
D I C H I A R A
di essere:
	
□	celibe/nubile
□	coniugato/a con _____________________________________________________________
					                    (cognome)					     (nome)

nato/a in __________________________________________ il ___________________________

dalla data del _________________ per matrimonio contratto a _____________________;
												        (comune)

□	vedovo/a di ________________________________________________________________
						(cognome)					     (nome)
nato/a in __________________________________________ il ___________________________

deceduto/a il _______________________ a __________________________________________
										(comune)
□	già coniugato/a.
		Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
data _______________________ 	

_____________________________________________________________________(1)
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(1)	La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.