Dichiarazioni sostitutive di CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

	Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a in _________________________________________ il _______________________________
residente in ______________ Via ____________________________ n. _____ tel________________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000
D I C H I A R A (a)
1) di essere nato/a in(b) ____________________________________ il ________________________;
2) di essere residente in(c) ____________________ via ____________________________ n. ______;
3) di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di(d) _______________________;
4) di godere dei diritti civili e politici;
5) di essere(e) ____________________________________________________________________;
6 )che la famiglia convivente si compone di:

N.
d'ord.	COGNOME E NOME	N  A  S  C  I  T  A	Rapporto con
il/la dichiarante	
		LUOGO	DATA		
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					

7) di dare atto della propria esistenza in vita;
8) che il/la figlio/a di nome _____________________________ è nato/a in data _________________
	a ____________________________________________________________________________;
9) che(f) ______________________________________ nato/a in _____________________________	il ___________________ in vita residente in __________________________________________
	via _______________________________________________________________ n. ________, 
	unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela _____________________________ 
	è morto/a in data ________________ a _____________________________________________;
10) di essere iscritto/a nell'(g) __________________________________________________________
	______________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________;
11) di appartenere all'ordine professionale ______________________________________________;
12) titolo di studio __________________________________________________________________;
13) esami sostenuti ________________________________________________________________;
14) qualifica professionale ___________________________________________________________;
15) titolo di specializzazione __________________________________________________________;
16) titolo di abilitazione ______________________________________________________________;
17) titolo di formazione ______________________________________________________________;
18) titolo di aggiornamento ___________________________________________________________;
19) titolo di qualificazione tecnica ______________________________________________________;
20) situazione reddituale ____________________________________________________________;
21) situazione economica ____________________________________________________________;

(a) Cancellare le voci che non interessano. – (b) Indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia. – (c) Indicare il Comune alla cui anagrafe l'interessato è iscritto. – (d) Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all'estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati all'estero precisare a quale titolo siano cittadini italiani. – (e) Indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a con; vedovo/a di ; già coniugato/a. – (f) Indicare cognome e nome del defunto (coniuge, ascendente o discendente). – (g) Indicare l'albo o l'elenco in cui si è iscritti.

22) assolvimento di specifici obblighi contributivi (con indicazione dell'ammontare corrisposto) _________________________________________________________________________________;
23) possesso e numero di codice fiscale 
																
24) possesso e numero della partita IVA ________________________________________________;
25) possesso di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria (inerente all'interessato)_____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________;
26) stato di disoccupazione _________________________________________________________;
27) qualità di pensionato _______________________________categoria ______________________;
28) qualità di studente ______________________________________________________________;
29) qualità di legale rappresentante di persone fisiche ____________________________________;
30) qualità di rappresentante di persone giuridiche ________________________________________;
31) qualità di tutore _________________________________________________________________;
32) qualità di curatore _______________________________________________________________;
33) qualità simili (al tutore e al curatore) ________________________________________________;
34) iscrizioni presso associazioni ______________________________________________________;
35) iscrizioni presso formazioni sociali di qualsiasi tipo _____________________________________;
36) situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari(h) ________________________________
_________________________________________________________________________________;
37) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa _____________________________________________________________________________;
38) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali ____________________;
39) qualità di vivenza a carico ________________________________________________________;
40) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile _________________________________________________________________________________;
41) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato________________________________________________________________________;
42)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(i) ______________________.
		Ai sensi della legge 675/96 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.
		Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data ________________________ 	                            _____________________________________(l)

								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(h)	Ivi, comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio.
(i)	Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(l)	La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.
(m)	

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.